ΕΝΤΥΠΟ Α21

Α Ι Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
( άρθρο 8 Ν. 1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν. 2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986

Περιγραφή αιτήματος: «Χορήγηση του ενιαίου επιδόματος στήριξης τέκνων ή/και του ειδικού επιδόματος σε τρίτεκνες και πολύτεκνες οικογένειες»

Προς:

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΓΕΩΡΓΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ (Ο.Γ.Α.)  | ΑΡΙΘΜ.ΑΙΤΗΣΗΣ:
Μέσω του περιβάλλοντος TaxisNet της Γενικής Γραμματείας Πληροφοριακών Συστημάτων (Γ.Γ.Π.Σ.)

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:

Όνομα:		Επώνυμο:		
Όνομα πατέρα:		Επώνυμο πατέρα:		
Όνομα μητέρας:		Επώνυμο μητέρα:		
Αριθ. Δελτ. Ταυτ./Διαβατ.:                                 Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.:		
Α.Μ.Κ.Α.:		Ημ/νία γέννησης:	Χώρα γέννησης:		
Χώρα
Υπηκοότητας:		Δημότης:	Νομός:	Αριθμ. οικογ. Δήμος: μερίδας:		
Δ/νση κατοικίας:	Νομός:		Δήμος:		Δημ. Ενότητα:		
Δημ./Τοπ. Κοινότητα:	Οδός:	Αριθ.:		Τ.Κ.:	
Τηλ.:		Δ/νση Ηλεκτρον. Ταχυδρ. (E-mail):		

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ-ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ/ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις ( 1 ) , που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω τα παρακάτω απαντώντας στις ακόλουθες ερωτήσεις:

1. Είστε * : Έγγαμος/η □

Άγαμος/η □

Σε διάσταση

□

Διαζευγμένος/η

□

Χήρος/α □

2. Σε ποια από τις παρακάτω κατηγορίες δικαιούχων εμπίπτετε* ;

α) Έλληνας πολίτης β) Ομογενής αλλοδαπός γ) Πολίτης κράτους-μέλους της Ε.Ε. δ) Πολίτης χώρας που ανήκει
στον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο
(Νορβηγία, Ισλανδία,
Λιχτενστάιν) ή Ελβετός πολίτης

ε)   Αναγνωρισμένος Πρόσφυγας	□
στ) Ανιθαγενής	□
ζ)  Δικαιούχος του ανθρωπιστικού καθεστώτος	□
η)  Πολίτης τρίτης χώρας που διαμένει νόμιμα στην	□
Ελλάδα και είναι γονέας τέκνων ελληνικής
υπηκοότητας

(1) « Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών ».
* Τίθεται x στο αντίστοιχο τετραγωνίδιο.

3. Ποια είναι τα μέλη της οικογένειάς σας ; ( Συμπληρώστε τα στοιχεία τους στους κατωτέρω πίνακες)

Σύζυγος

Όνομα:		Επώνυμο:		
Όνομα πατέρα:		Επώνυμο πατέρα:		
Όνομα μητέρας:		Επώνυμο μητέρα:		
Αριθ. Δελτ. Ταυτ./Διαβατ.:	Α.Φ.Μ.: ,·γ()Λ\:	
Α.Μ.Κ.Α.:		Ημ/νία γέννησης:                                    Χώρα γέννησης:		
Χώρα
Υπηκοότητας:	Δημότης:	Νομός:	Δήμος:		Αριθμ. οικογ. μερίδας:	
Δ/νση κατοικίας:	Νομός:		Δήμος:		Δημ. Ενότητα:		
Δημ./Τοπ. Κοινότητα:	Οδός:		Αριθ.:	Τ.Κ.:	
Τηλ.:		Δ/νση Ηλεκτρον. Ταχυδρ. (E-mail):		

Όνομα:	Αβάπτιστο: ΓΊ	Επώνυμο:	
Όνομα Πατέρα:		Όνομα μητέρας:	
Ημερομηνία γέννησης:	Χώρα
Χώρα γέννησης: Υπηκοότητας:		
Αριθ. Δελτ. Ταυτ./Διαβατ.:		Α.Φ.Μ.:	Α.Μ.Κ.Α.:		
Δημότης : Νομός:		Δήμος:		Αριθμ. οικογ. μερίδας:		
Βαθμίδα εκπαίδευσης:		Ποσοστό αναπηρίας:		
Χώρα διαμονής:		Τέκνο από προηγ.γάμο; :	□	Τέκνο
αναγνωρισθέν:	□	
Κύρια ευθύνη διατροφής:	□	Αποκλειστική ευθύνη διατροφής:	□	Άγαμος:	□	

2ο Τέκνο

Εξαρτώμενα τέκνα 1ο Τέκνο
Όνομα:		Αβάπτιστο: ΓΊ	Επώνυμο:	
Όνομα Πατέρα:		Όνομα μητέρας:	
Ημερομηνία γέννησης:	Χώρα
Χώρα γέννησης: Υπηκοότητας:		
Αριθ. Δελτ. Ταυτ./Διαβατ.:		Α.Φ.Μ.:	Α.Μ.Κ.Α.:		
Δημότης : Νομός:	Δήμος:		Αριθμ. οικογ. μερίδας:		
Βαθμίδα εκπαίδευσης:		Ποσοστό αναπηρίας:		
Χώρα διαμονής:		Τέκνο από προηγ.γάμο; :	□	Τέκνο
αναγνωρισθέν:	□	
Κύρια ευθύνη διατροφής:	□	Αποκλειστική ευθύνη διατροφής:	□	Άγαμος:	□	

Όνομα:		Αβάπτιστο: Π	Επώνυμο:	
Όνομα Πατέρα:		Όνομα μητέρας:	
Ημερομηνία γέννησης:	Χώρα
Χώρα γέννησης: Υπηκοότητας:		
Αριθ. Δελτ. Ταυτ./Διαβατ.:		Α.Φ.Μ.:	Α.Μ.Κ.Α.:		
Δημότης : Νομός:		Δήμος:		Αριθμ. οικογ. μερίδας:		
Βαθμίδα εκπαίδευσης:		Ποσοστό αναπηρίας:		
Χώρα διαμονής:		Τέκνο από προηγ.γάμο; :	□	Τέκνο
αναγνωρισθέν:	□	
Κύρια ευθύνη διατροφής:	□	Αποκλειστική ευθύνη διατροφής:	□	Άγαμος:	□	

3ο Τέκνο

Ο Πίνακας με τα στοιχεία τέκνου αναπαράγεται ανάλογα με τον αριθμό των τέκνων.
4.     Διαμένετε μόνιμα και συνεχώς την τελευταία δεκαετία στην Ελλάδα ; *	ΝΑΙ □      ΟΧΙ □
Εάν όχι, παρακαλώ συμπληρώστε στον παρακάτω πίνακα τα διαστήματα (σε έτη) ανά χώρα διαμονής:

Χώρα διαμονής	Από έτος     Έως έτος

5.     Εάν είστε υπήκοος τρίτης χώρας, διαμένετε νόμιμα στην Ελλάδα την τελευταία δεκαετία και	ΝΑΙ □      ΟΧΙ □
μέχρι σήμερα ; *
Επίσης, δηλώνω ότι για κάθε μεταβολή στην οικογενειακή μου κατάσταση ( π.χ. γάμος /θάνατος τέκνου, απώλεια της επιμέλειας και της κύριας ή αποκλειστικής ευθύνης διατροφής τέκνου, λόγω διαζυγίου ή για άλλο λόγο) ή σε περίπτωση αλλαγής κάποιου από τα στοιχεία μου ή μέλους της οικογένειάς μου, που συμπληρώθηκαν στους ανωτέρω αντίστοιχους πίνακες ή σε περίπτωση μόνιμης εγκατάστασής μου ή/και εξαρτώμενου τέκνου της οικογένειάς μου στο εξωτερικό, θα υποβάλω εντός μηνός ηλεκτρονική αίτηση/δήλωση μεταβολής μέσω του taxisnet και παράλληλα θα καταθέσω τα απαιτούμενα, κατά περίπτωση, δικαιολογητικά στα εξουσιοδοτημένα όργανα του ΟΓΑ.
Τραπεζικός λογαριασμός στον οποίο θα πιστώνεται το ποσό του επιδόματος.
ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΙΒΑΝ : GR	

Α. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΑΕΚΑΕΤΟΥΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ
(συμπληρώνονται 1 ή περισσότερα δικαιολογητικά έτσι ώστε συνολικά να αποδεικνύεται η δεκαετής διαμονή του υπόχρεου στην Ελλάδα)

1.	Έντυπα Ε1 δήλωσης φορολογίας εισοδήματος ή Εκκαθαριστικά σημειώματα	□	
2.	Βεβαίωση ασφαλιστικού φορέα	□	
3.	Βεβαίωση έναρξης και συνέχισης άσκησης ελεύθ. επαγγέλματος από αρμόδια Δ.Ο.Υ.	□	
4.	Θεωρημένο βιβλιάριο υγείας	□	
5.	Μισθωτήριο συμβόλαιο	□	
6.	Βεβαίωση φοίτησης τέκνου στο σχολείο	□	
7.	Έντυπα Ε1 δήλωσης φορολογίας εισοδήματος των γονέων του	□	
8.	Θεωρημένο βιβλιάριο υγείας, ως προστατευόμενο μέλος ασφαλισμένου γονέα	□	
9.	Βεβαίωση φοίτησής του στο Γυμνάσιο ή Λύκειο	□	
10.	Βεβαίωση του ΟΑΕΔ, αν είχε εγγραφεί στα μητρώα του	□	
11.	Άλλο δικαιολογητικό : 		□	
Β. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΕΚΝΑ	
1.	Βεβαίωση φοίτησης / Πιστοπ. σπουδών		
2.	Ιατρική γνωμάτευση ΚΕΠΑ ή απόφαση Υγειονομικής Επιτροπής ΙΚΑ σε ισχύ (για ανάπηρο τέκνο)		
3.	Δικαστική απόφαση επιμέλειας ανήλικων τέκνων		
4.	Δικαστική απόφαση ανάθεσης επιτροπείας ανήλικων τέκνων		
Γ. ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ		
			
1.	Έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής πολίτη κράτους-μέλους της Ε.Ε.		
2.	Ειδικό δελτίο ταυτότητας ομογενούς σε ισχύ		
3.	Άδεια διαμονής σε ισχύ, για πολίτη χώρας του ΕΟΧ**, Ελβετό πολίτη και πολίτη άλλου κράτους (εκτός των ανωτέρω και της ΕΕ)		
4.	Ειδικό δελτίο ταυτότητας αλλοδαπού πολιτικού φυγάδα και άδεια παραμονής αλλοδαπού		
5.	Ειδικό δελτίο υπό ανοχή διαμονής αλλοδαπού που δεν έχει αναγνωριστεί ως πρόσφυγας